+7 (495) 637-83-63

+7 (495) 698-04-14, +7 (495) 698-04-15

Заявка на консультацию
в детское КДО

Заявка на консультацию в детское консультативно-диагностическое отделение

Инструкция
1. Данная форма Заявки является первым этапом записи на консультацию к специалистам ГБУЗ «ЦПРиН ДЗМ». Заявка поступает в систему электронного распределения очередности.
2. Просим заполнять внимательно все поля. По контактному телефону, указанному в форме, с Вами будут связываться наши специалисты для подтверждения Заявки. На указанную электронную почту будут направляться информационные письма, связанные с Вашей заявкой. Если письма не поступают, проверьте, пожалуйста, папку «Спам».
3. При заполнении полей блока «Законный представитель ребёнка» указываются данные законного представителя, с кем можно будет связаться (при необходимости) для уточнения данных о ребёнке. Законными представителями ребёнка являются: мать, отец или опекун, при наличии распоряжения суда о назначении опекунства, или иной родственник, при наличии нотариальной доверенности на представление интересов ребенка.
4. Информируем Вас о том, что ГБУЗ «ЦПРиН ДЗМ» не участвует в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в рамках ОМС, в связи с чем, сроки предоставления медицинской услуги будут согласованы с Вами не позднее 7 рабочих дней с момента подачи заявки и должны быть подтверждены Вами в режиме он-лайн.
5. В соответствии со ст.21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N323-ФЗ (в последней редакции) мы обязаны проинформировать Вас о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи (в том числе по срокам ожидания). В соответствии с вышеуказанным Законом Вы можете выбрать другую медицинскую организацию.
6. В случае возникновения ошибок, обращайтесь по электронному адресу admin@cprin.ru, с подробным описанием проблемы.
Подавая Заявку на запись, Вы соглашаетесь на условия оказания медицинских услуг, предоставляемых ГБУЗ «ЦПРиН ДЗМ».
Закрыть инструкцию
Данные ребенка
*Основания для оказания медицинских услуг на бесплатной основе:
*Выберите пол:
М
Ж
*Фамилия:
*Имя:
Отчество:
*Дата рождения:
*Адрес регистрации:
*Номер полиса ОМС:
*Причина обращения:
*Укажите, имеется ли у вас право на внеочередное обслуживание:
*Укажите, госпитализировался ли ребенок ранее:
Нет
Да
Данные законного представителя (родитель, опекун)
*Фамилия:
*Имя:
Отчество:
*Номер мобильного телефона:
Дополнительный номер телефона:
Я соглашаюсь с условиями оказания медицинских услуг, предоставляемых ГБУЗ «ЦПРиН ДЗМ» ( см. инструкцию выше ) и на обработку своих персональных данных в соответствии с Политикой обработки персональных данных
Top