Форма обращения

Методические материалы

Системные нарушения речи

Афазия — это системное нарушение речи, которое возникает при органических поражениях мозга, охватывает разные уровни организации речи (самостоятельная речь, повторение, называние предметов, действий, диалогическая речь …), влияет на ее связи с другими психическими процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая прежде всего коммуникативную функцию речи (Л. С. Цветкова, 1998).

Афазия возникает при органических поражениях речевых отделов коры головного мозга в результате черепно-мозговых травм, опухолей, инсультов, воспалительных процессов и при некоторых психических заболеваниях. Афазия затрагивает различные формы речевой деятельности и сочетается с апраксиями, агнозиями и другими нарушениями когнитивных функций. Выделяют несколько форм афазии.

Алалия — отсутствие или выраженная дефицитарность (недоразвитие) продуцирования или восприятия речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка при первично сохранных интеллекте и периферическом слухе. Принятому разделению алалии на моторную и сенсорную в Международной классификации болезней соответствуют расстройства экспрессивной и рецептивной речи.

Экспрессивная речь — активная устная речь или самостоятельное письмо. Экспрессивная речь начинается с мотива и замысла высказывания, затем следует стадия внутренней речи (идея высказывания кодируется в речевые схемы) и завершается развернутым речевым высказыванием.

Импрессивная (рецептивная) речь — понимание устной и письменной речи (чтение). В психологическую структуру импрессивной речи входят этап первичного восприятия речевого сообщения, этап декодирования сообщения (анализ звукового или буквенного состава речи) и этап соотношения сообщения с определенными семантическими категориями прошлого или собственного понимания устного (письменного) сообщения.

Моторная алалия — системное недоразвитие экспрессивной речи (активного устного высказывания) центрального органического характера, вызванное поражением речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития речи. Недоразвитие речи при моторной алалии носит системный характер, охватывая все ее компоненты: фонетико-фонематическую и лексико-грамматическую стороны. По преобладающим симптомам выделяют группу детей преимущественно с фонетико-фонематическим недоразвитием и более распространенную группу с выраженным лексико-грамматическим недоразвитием. Важным диагностическим критерием является наличие сохранного периферического слуха и артикуляционного аппарата, а также наличие у ребенка достаточных для развития речи интеллектуальных возможностей.

Сенсорная алалия — отсутствие понимания речи (недоразвитие импрессивной речи) при наличии возможности говорить. При сенсорной алалии нарушается связь между смыслом и звуковой оболочкой слов; несмотря на хороший слух и сохранные способности к развитию активной речи, ребенок не понимает речь окружающих. Причиной сенсорной алалии является поражение коркового конца слухоречевого анализатора и его проводящих путей.

На практике встречается сочетание сенсорной и моторной алалии (смешанный дефект).

Нередко в детском возрасте используется термин «Общее недоразвитие речи» (ОНР), под которым понимается системное нарушение, при котором оказываются не сформированы все компоненты языковой системы: фонетика, лексика, грамматика. ОНР может существовать как самостоятельное (первичное) нарушение, так и сопутствующее при алалии, дизартрии, заикании, ринолалии. В качестве общих признаков отмечаются позднее начало развития речи, скудный словарный запас, аграмматизмы, дефекты произношения, дефекты фонемообразования.

Недоразвитие может быть выражено в разной степени: от отсутствия речи или лепетного ее состояния до развернутой, но с элементами фонетического и лексико-грамматического недоразвития. В зависимости от степени сформированности речевых средств у ребенка общее недоразвитие подразделяется на 4 уровня.

Нарушения темпо-ритмической организации речи

Заикание – нарушение темпо-ритмической организации речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата. Основным симптомом заикания являются возникающие в процессе устной речи или при попытке ее начать речевые судороги, которые различаются по типу, локализации и степени тяжести. При заикании наблюдаются расстройства дыхания; сопутствующие движения, которые сопровождают речь; нарушение плавности, темпа и частично мелодики речи; эмболофразии; ограничение речевой активности.

Брадилалия – патологически замедленный темп речи, который проявляется в замедленной реализации артикуляторной речевой программы. Брадилалия является центрально обусловленной и может быть как органической, так и функциональной. В патогенезе брадилалии большое значение имеет патологическое усиление тормозного процесса, который начинает доминировать над процессом возбуждения.

Тахилалия – патологически ускоренный темп речи, который проявляется в ускоренной реализации артикуляторной речевой программы. Тахилалия является центрально обусловленной и может быть как органической, так и функциональной.

В случаях, когда патологически ускоренная речь сопровождается необоснованными паузами, запинками, спотыканиями, она обозначается термином полтерн.

Нарушения произносительной стороны речи

Дислалия – нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата. По этиологическому принципу дислалию подразделяют на два вида: механическую (органическую) и функциональную.

Нарушения звукопроизношения встречаются также при первичном снижении слуха, недоразвитии познавательной деятельности, а также входят как симптом в синдром дизартии и речевых нарушений, связанных с анатомическими аномалиями ротовых структур. Причиной нарушенного звукопроизношения нередко является т.н. фонетико-фонематическое недоразвития, при котором у детей возникают трудности в анализе нарушенных в произношении звуков, при сформированной артикуляции отмечается неразличение звуков, относящихся к разным фонематическим группам, а также невозможность определять наличие и последовательность звуков в слове.

Дизартрия – нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата, возникающей в результате поражений заднелобных и подкорковых отделов мозга. Характеризуется расстройствами артикуляции, голосообразования, темпа, ритма, интонации и является следствием органического нарушения центрального характера.

Ринолалия – нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата. Наиболее частыми причинами ринолалии являются расщепления неба и других анатомических аномалий ротовых структур, участвующих в речевом функционировании, и искривление носовой перегородки.

Ринофония — носовой (гнусавый) оттенок голоса, возникающий из-за неправильного направления голосовыдыхательной струи.

Нарушения голоса

Дисфония (афония) – отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата. Термины «дисфония» и «афония» отражают степень проявления расстройства: афония – полное отсутствие голоса, а дисфония – частичные нарушения высоты, силы и тембра. Помимо утраты силы, звучности, искажений тембра при дисфонии отмечаются голосовое утомление и целый ряд субъективных ощущений (першение, комок в горле и др.).

Дисфония может быть обусловлена органическими причинами (анатомические изменения или хронические воспалительные процессы голосового аппарата, парезы, параличи гортани, опухоли и состояния после их удаления) или функциональными расстройствами голосообразующего механизма (голосовое переутомление, плохая постановка голоса, различные инфекционные заболевания и влияния психических факторов). Дисфония может возникать на любом этапе развития ребенка и во взрослом возрасте.

Нарушения письменной речи

Прежняя тенденция – рассматривать нарушения письменной речи как самостоятельную аномалию, не связанную с развитием устной речи, в настоящее время признана ошибочной. Установлено, что нарушения письма и чтения у детей возникают в результате отклонений в развитии устной речи: несформированности в полной мере фонематического восприятия или недоразвития всех ее компонентов (фонетико-фонематического и лексико-грамматического). Такое объяснение причин нарушений письменной речи прочно утвердилось в отечественной логопедии, оно принято также большинством зарубежных исследователей. Расстройство письменной речи не объясняется исключительно низким умственным возрастом, проблемами остроты зрения и неадекватного обучения в школе. Нарушается как способность устно произносить слова по буквам, так и писать слова правильно. Стоит обратить внимание на то, что нарушение в формировании навыка письма может быть обусловлено педагогической запущенностью, длительным перерывом в обучении и другими видами неадекватного обучения.

Дислексия — частичное специфическое нарушение процесса чтения, обусловленное несформированностью (нарушением) высших психических функций и проявляющееся в повторяющихся ошибках стойкого характера. Основным признаком данного расстройства является специфическое и значительное нарушение в развитии навыков чтения, которое нельзя объяснить исключительно умственным возрастом, проблемами остроты зрения или неадекватного обучения в школе. Трудности письма часто сочетаются со специфическим расстройством чтения и часто остаются в подростковом возрасте, даже после некоторого прогресса в чтении. У детей со специфическим расстройством чтения в анамнезе часты специфические расстройства развития речи, и всестороннее исследование функционирования речи на данный момент часто обнаруживает сохраняющиеся легкие нарушения, помимо отсутствия успехов в теоретических предметах.

АФАЗИЯ
Формы афазии

Общепринятой является нейропсихологическая классификация афазий, созданная отечественным психологом и врачом А. Р. Лурия, в соответствии с которой выделяется 6 форм.

Сенсорная (акустико-гностическая) афазия — нарушение понимания речи при восприятии ее на слух (в основе лежит нарушение фонематического слуха). Возникает при поражении задних отделов верхней височной извилины коры левого полушария головного мозга (центр Вернике).

Нарушение импрессивной (рецептивной) речи: на раннем этапе после инсульта или травмы наблюдается полная утрата понимания речи, на более поздних этапах и при менее выраженных расстройствах — лишь частичное непонимание речи, подмена точного восприятия слова догадками: различные слова звучат одинаково (например, кость — трость). С трудом улавливается на слух корневая, т. е. лексико-семантическая часть слова, в результате чего обнаруживается потеря его предметной отнесенности (человек не может вспомнить значение слова). При поражении обеих височных долей мозга нарушается не только фонематический слух, но также не различаются на слух тембр голоса, интонация речи, не дифференцируются неречевые звуки: звонки, гудки, шелест бумаги, звук льющейся воды.

Нарушение экспрессивной речи: расстраивается слуховой контроль за своей речью и речь больного может быть абсолютно непонятной для окружающих, так как она состоит из случайного набора звуков, слогов и словосочетаний («речевая окрошка»).

Из-за нарушения фонематического восприятия вторично страдает повторение слов, на среднем этапе восстановления речи литеральные парафазии (замены букв) наблюдаются реже, однако отмечаются обильные вербальные парафазии (замены слов).

Нарушение чтения и письма: множество литеральных парафазий по типу акустической близости (например, в слове «сапог» пациент заменяет созвучные оппозиционные согласные: «сапок»), затруднения в нахождении места ударения в слове, в связи с чем осложняется и понимание прочитанного, хотя чтение вслух может оставаться сохранным. На раннем этапе после инсульта нарушено не только письмо под диктовку, но и списывание слов.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов височной области (А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова). В основе — снижение слухоречевой памяти, которое вызвано повышенной тормозимостью слуховых следов и сужением объема памяти. При восприятии каждого нового слова и его осознании больной утрачивает предыдущее слово: новый слухоречевой материал будто «затирает» в памяти след предыдущего.

Нарушение импрессивной (рецептивной) речи: больные повторяют первое и последнее слово (т.н. «эффект края»), в более тяжелых случаях — лишь одно слово из заданной серии слов, объясняя это тем, что не запомнили все слова.

При втором варианте акустико-мнестической (которую также называют оптической) афазии трудности удержания на слух смысловой стороны речи заключаются в ослаблении и обеднении зрительных представлений о предмете, в соотнесении воспринятого на слух с его зрительным представлением.

Нарушение экспрессивной речи: трудности подбора слов, необходимых для организации высказывания, объясняются обеднением зрительных представлений о предмете.

При рассказе по серии сюжетных картинок, пересказе текста, в спонтанной речи существительные замещаются местоимениями, флексии глаголов и существительных подменяются в роде и числе.

В отличие от сенсорной афазии высказывание при акустико-мнестической отличается большей законченностью, в речи пациента нет «речевой окрошки».

Нарушение чтения и письма: в письменной речи больше, чем в устной, наблюдаются явления экспрессивного аграмматизма, т. е. смешение предлогов, а также флексий глаголов, существительных и местоимений в роде и числе. Номинативная сторона письменной речи оказывается более сохранной, изредка наблюдаются литеральные парафразии по акустическому типу (смешение звонких и глухих фонем). При записи текста под диктовку — значительные трудности в удержании в слухоречевой памяти даже фразы, состоящей из трех слов. Значительные трудности в понимании читаемого текста объясняются тем, что печатный текст состоит из предложений значительной длины, что требует сохранности слухоречевой памяти.

Семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочной области доминантного полушария. Сохраняется плавная синтагматическая организация речи, не отмечается никаких поисков звукового состава слова, отсутствуют явления снижения слухоречевой памяти или нарушения фонематического восприятия.

Нарушение импрессивной (рецептивной) речи: больные затрудняются в восприятии пространственных и квазипространственных отношений (например, в задании «нарисовать крест под кругом и над квадратом» пациент не может правильно расположить фигуры), не могут сориентироваться в сравнительных словосочетаниях (например, «Коля выше Миши и ниже Васи. Кто из них самый высокий? Кто самый низкий»?). Наблюдаются трудности при понимания наречий (больше — ближе, слева — справа и т. д.); словосочетаний, передающих «коммуникацию отношений» типа «брат отца» — «отец брата»; предложений, отражающих временные отношения («Я отправился в столовую после того, как поговорил с сестрой»). При семантической афазии также утрачивается понимание метафор, пословиц, поговорок, крылатых слов.

Нарушения экспрессивной речи: Бедность лексики выражается в редком употреблении прилагательных, наречий, описательных оборотов, причастных оборотов, причастных и деепричастных оборотов, пословиц, поговорок, в отсутствии поисков точного или «меткого» слова. Наблюдаются грубые нарушения счетных операций.

Афферентная моторная афазия возникает при поражении вторичных зон постцентральных и нижне-теменных отделов коры головного мозга, расположенных сзади от центральной, или Роландовой, борозды. Страдает кинестетический фактор речи.

Нарушение экспрессивной речи. А. Р. Лурия выделял два варианта афферентной моторной афазии: первый характеризуется нарушением пространственного синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием спонтанной речи при грубой выраженности расстройства; второй («проводниковая афазия») — значительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. При первом варианте попытки произвольного повторения звуков приводят к хаотичным движениям губ и языка, к литеральным (звуковым) заменам. На более поздних этапах больные произносят слово «халат» как «ханат» или «ходат», «дом» — как «лом» или «том», т. е. одна фонематическая парадигма заменяется другой. Для афферентной моторной афазии xapaктерны трудности в анализе структуры сложных слогов.

Нарушение импрессивной (рецептивной) речи: На раннем этапе после травм или инсульта — грубое нарушение понимания речи за счет того, что в процессе понимания значительную роль играет кинестетический контроль (сопряженное, скрытое произнесение воспринятого на слух сообщения). Нарушения понимания также связаны со вторичными нарушениями фонематического слуха (трудности распознавании на слух слов со звуками, имеющими общие знаки по месту и способу артикуляции (губные: б — м — переднеязычные: д — л— л» — и, сонорные щелевые: н — х, ш сонорные и гласные и т. д.). Нарушение понимания слова ухудшается в тех случаях, если больной пытается его проговорить, т. е. включает первично нарушенный кинестетический контроль. Наблюдаются трудности понимания лексических средств языка, передающих различные сложные пространственные отношения.

Значительные трудности в понимании вызывают глаголы с приставками (завернуть, возвращаться и др.), формы личных местоимений (мне, меня, мною).

Нарушение чтения и письма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. Наиболее грубо нарушены чтение и письмо при тяжелой апраксии всего артикуляционного аппарата. Восстановление чтения и письма происходит параллельно с ее преодолением.

При втором варианте афферентной моторной афазии больные с трудом сохраняют порядок букв в слове, представляют их зеркально (вода — «даво», окно — «онко»), пропускают гласные или же пишут сначала все согласные, а затем уже гласные, причем, как правило, у них сохраняется представление о наличии звука в слове, например пропуская букву «ё» в слове «ведёт», больной ставит две точки над д. Второй вариант афферентной моторной афазии характерен для лиц со скрытым левшеством при поражении теменных отделов левого полушария.

Эфферентная моторная афазия возникает при поражении премоторных отделов коры левого полушария головного мозга (центр Брока). Она сопровождается, как правило, кинетической апраксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроизведения двигательной программы.

Поражение премоторных отделов мозга вызывает патологическую инертность речевых стереотипов, приводящих к звуковым, слоговым и лексическим перестановкам и персеверациям (непроизвольным повторам слов, слогов, которые являются следствием невозможности своевременного переключения с одного артикуляторного акта на другой).

Нарушение экспрессивной речи. При грубой патологии на раннем этапе после нарушения мозгового кровообращения может полностью отсутствовать собственная речь. Утрачивается способность повторять серию звуков или слогов (повторяет звуки из предыдущего звукового или слогового ряда, не испытывая трудностей в самом акте звукопроизношения). Отсутствует функция называния, а при подсказке первого слога слова происходит либо автоматизированное его заканчивание, либо соскальзывание на другое слово, начинающееся с того же слога (например, от слоговой подсказки «мо», вместо слова «молоко» произносит «море», «морковь», «мороженое» и т. п.).

Вследствие инертности артикулирования отдельных слов могут наблюдаться контаминации, обусловленные переносами слога предыдущего слова: «стожка» (из слов «стол» и «ложка»).

При другом варианте эфферентной моторной афазии при спонтанном восстановлении речи и общении нередко формируется выраженный экспрессивный аграмматизм: больные пропускают глаголы, с трудом употребляются предлоги, флексии существительных (аграмматизм типа «телеграфного стиля»).

При третьем варианте не наблюдается столь грубого аграмматизма, а выявляется инертность в выборе слов (в высказывании — длительные паузы, персеверации, вербальные парафазии).

При четвертом варианте речь нарушается лишь в звене плавной, мелодичной смены одного слога другим: речь грамматически правильно оформлена, но из-за нарушений ритмико-мелодической стороны речи страдает выделение не только ударных слогов, но и логическое ударение. В отличие от афферентной моторной афазии звуковая структура слогов при эфферентной моторной афазии не нарушается, но теряет свою интонационную окрашенность, становится монотонной. Литеральные парафазии не характерны для устной речи больных с эфферентной моторной афазией, но их много в письменной речи.

Нарушение чтения и письма: выраженная аграфия: запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании слов по слогам. В более тяжелых случаях при правильном повторении слова невозможна не только его запись, но и складывание уже выбранных букв разрезной азбуки. Возникает безуспешная перестановка букв в слове, даже очень коротком, с трудом находится нужный порядок букв. Нередко больные не могут найти нужную букву, правильно произнося весь звуковой состав слова. В более легких случаях больные могут записать слово со слуха, пропуская буквы в стечениях согласных (поскольку внутреннее проговаривание стечения согласных является сложным моторным актом), переставляя буквы и слоги. Часты персеверации букв из предыдущих слов, персеверации одного и того слога: машина — «машишина», молоко — «момолоко».

На поздних этапах восстановления при самостоятельном составлении текста по серии картин выявляется аграмматизм, выражающийся в трудностях согласования слов в предложении. При «телеграфном стиле» могут быть сохранными чтение, запись существительного и коротких фраз под диктовку, а позже самостоятельная запись названий предметов, но недоступно самостоятельное, грамматически правильно оформленное письменное составление фраз. При нарушении лишь ритмико-мелодического компонента речи письменная речь и чтение остаются сохранными.

Нарушение импрессивной (рецептивной) речи: нарушения вторичны, т.к. больные не могут опираться на внутреннее проговаривание воспринимаемого вербального материала. При незначительном убыстрении темпа обращённой речи возникают затруднения. В случаях расстройств грубой степени наблюдается отчуждение смысла слова даже на объёме единично предъявляемых слов. Вторично нарушается слухоречевая память, затруднен показ серии предметных картинок.

Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов доминантного по речи полушария. Основным речевым дефектом при этой форме является нарушение произвольного развертывания высказывания. Правильно произносятся отдельные звуки, повторяются без артикуляторных трудностей слова и короткие предложения, однако коммуникативная функция речи оказывается нарушенной. При грубой выраженности расстройства отмечаются эхолалии, а иногда и эхопраксии (повтор за собеседником не только произнесенных им слов, вопросов, но и движений).

Нарушение экспрессивной речи. Существует несколько вариантов динамической афазии, характеризующихся разной степенью нарушения коммуникативной функции — от полного отсутствия экспрессивной речи до некоторой степени нарушения речевой коммуникации. Трудности во внутреннем планировании высказывания проявляются в виде снижения речевой инициативы, из-за чего больные часто нуждаются в побуждении к речи извне. При составлении рассказа по сюжетной картинке больные описывают отдельные, не связанные между собой фрагменты, не выделяя основные смысловые звенья. Могут наблюдаться псевдоамнестические трудности при назывании предметов и особенно при вспоминании фамилий или имен знакомых людей, названий городов, улиц и т. п. В отличие от больных с акустико-мнестической и семантической афазиями эти больные не прибегают к помощи фразеологического описания функций предмета. При более массивных поражениях больные не проявляют интерес к окружающему, не задают вопросы. Диалогическая речь характеризуется эхолалическим повторением вопросов. В более легких случаях эхолалично заимствуется часть вопроса собеседника.

Нарушение импрессивной (рецептивной) речи: при легкой степени динамической афазии понимание элементарной ситуативной речи (особенно в замедленном темпе) остается сохранным. Однако при убыстрении предъявляемых заданий, при показе предметных картинок, частей лица могут наблюдаться персеверации, трудности быстрого нахождения предмета. При выраженной динамической афазии обнаруживается нарушение чувства языка.

Чтение и письмо остаются сохранными и служат задаче восстановления плана высказывания.

Элементарный счет сохранен даже при грубом распаде экспрессивной речи. Однако нарушается построение плана действий при решении задач.

Нередко встречаются больные с так называемыми «комплексными» афазиями: афферентно-эфферентной, эфферентной с динамическим компонентом, сенсомоторной и т.п., обусловленными тем, что при травме или нарушении мозгового кровообращения страдают рядом лежащие речевые зоны, или имеется несколько очагов поражения.

Top